道培醫療數據
CAR-T治療
649
非血緣案例
1014
親緣半相同案例
3691
移植案例
5789

急性淋巴細胞白血病

白血病是一類造血干祖細胞的惡性克隆性疾病,在骨髓和其他造血組織中,白血病細胞大量增生累積并浸潤其他器官和組織,使正常造血受抑制。當患者出現乏力、發熱、出血、關節、骨骼疼痛,淋巴結和肝脾腫大等表現時,我們需要警惕罹患白血病的可能。需要進行血常規及外周血涂片檢查,如血象異常或者外周血發現幼稚細胞應當進行骨穿行骨髓檢查,必要時行影像學檢查。

白血病分型最早采用的FAB分型依據是骨髓形態檢查(俗稱骨髓涂片),將急性白血病分為急性淋巴細胞白血病(ALL)和急性髓系白血病(AML),并進一步分為L1-3、M0-7,但是隨著醫學的發展,血液學家們發現僅僅依據FAB分型是不能提示白血病的預后,指導臨床治療,目前WHO白血病分型依據為MICM,根據白血病細胞類型、染色體改變、免疫表型和基因的不同,可以更好的反應患者的預后,從而為臨床提供治療方案,所以初診患者應該獲得全面骨髓相關檢查,以便評估預后,指導治療。目前WHO分型提出骨髓中原始細胞≥骨髓有核細胞的20%,可診斷急性白血病可確診ALL。

初治急性淋巴細胞白血病的治療分誘導治療和緩解后治療兩個階段。誘導治療的目的首先是在不讓患者冒太大生命危險的前提下迅速減少體內白血病細胞負荷,使病情達到緩解,恢復正常造血與免疫功能;緩解后治療的目的是清除體內殘存白血病細胞,以減少復發,延長生存,乃至治愈。急性淋巴細胞白血病的誘導后治療包括比較強烈的緩解后化療、維持治療和造血干細胞移植(HSCT)。

治愈白血病、減少近期及遠期并發癥、盡量地減少治療費用是醫生的最高追求目標,對于可用藥物治愈的白血病,如中低危險性兒童ALL,首先選擇藥物治療,盡量減少并發癥。對于不能用化療治愈的急性淋巴細胞白血病,在患者年齡、臟器功能允許情況下,應盡量用化療、或放療或靶向藥物減少白血病細胞負荷后采用allo- HSCT。

隨著對急性淋巴細胞白血病研究越來越深入,急性淋巴細胞白血病治療越來越進入分層治療甚至是個性化治療、精準治療的時代。每種類型白血病,甚至每一位患者都是一個特殊的治療對象,應對不同個體采用以上不同治療方式進行聯合治療,在治療后密切監測治療效果來修正治療策略。

急性淋巴細胞白血病的預后與其危險度分層有直接關系。一般來說,兒童急性淋巴細胞可分為預后好 、預后中等和預后差三大類。成人急性淋巴細胞白血病可分為預后好 、預后差兩大類。兒童pre-B淋巴細胞ALL化療的治愈率很高,而成人靠化療根治的概率較兒童低的多。

成人急性淋巴細胞白血病(ALL)是最常見的成人急性白血病之一,約占成人急性白血病的20%~ 30%.急性淋巴細胞白血病可分為急性B淋巴細胞白血病和急性T淋巴細胞白血病。根據細胞遺傳學預后分組為:預后良好遺傳學異常包括超二倍體(51~65條染色體)、t(12;21)(p13;q22)和(或)ETV6-RUNX1;預后不良遺傳學異常包括亞二倍體(<44條染色體)、t(v;11q23)[t(4;11)和其他MLL重排]、t(9;22)(q34; q11.2)、復雜染色體異常。

指標

預后好

預后差

B-ALL

T-ALL

診斷時白細胞WBC(x109/L)

<30

>30

>100(?)

免疫表型

胸腺T

早前B(CD10-)

前體B(CD10-)

早前T(CD1a-,sCD3-)

成熟T(CD1a-,sCD3+)

遺傳學或基因表達譜

TEL-AML1(?)

HOX11過表達(?)

NOTH1(?)

9P缺失(?)

超二倍體(?)

t(9;22)/BCR-ABL

t(4;11)/ALL1-AF4

t(1;19)/E2A-PBX(?)

復雜異常(?)

低亞二倍體/近四倍體

HOX11L2過表達(?)

CALM-AF4過表達(?)

復雜異常(?)

低亞二倍體/近四倍體

治療反應

潑尼松反應

達CR的時間

CR后MDR

 

好(?)

早期

陰性/<10-4

 

差(?)

較晚(>3-4周)

陽性/>10-4


年齡

<25歲,<35歲

>35歲,>55歲,>70歲


其他因素

依從性、耐受性及多藥耐藥、藥物代謝基因的多態性等



注:CR:完全緩解;MRD:微小殘留;?:可能有意義,但尚未達成共識

我國兒童白血病中95%以上是急性白血病,其中65%-70%是急性淋巴細胞白血病,兒童ALL的治療根據危險度分型實施化療,使其完全緩解率(CR)率可達95%以上,5年以上無事件生存率客家80%-90%,兒童ALL是當今療效對號、治愈率最高的惡性腫瘤性疾病之一。不同危險度的ALL亞型有不同的預后,為了改善高危險度ALL的療效和減輕危險度ALL的治療毒副作用,應按不同危險程度采用不同強度的治療方案。

兒童ALL危險度分型:分為低危型、中危型、高危型、

(1)危險因素

 1)診斷時外周血WBC≥50x109/L,<100x109/L;

2)DNA指數<1.16或>1.6

3)染色體核型異常為t(1;19)、 t(8;14)等或染色體為低二倍低(<45)

4)T-ALL

5)診斷或誘導治療中并發中樞神經系統白血病和(或)TL者。

6)診斷時外周血WBC≥100 x109/L;

7)染色體核型異常為t(9;22)、t(4;11)者

8)發病年齡<1歲或>12歲

9)早期治療效應不佳

 A潑尼松60mg/m2  治療7天外周血白血病細胞≥1 x109/L;

 B)誘導治療第19天骨髓象呈原淋+幼淋>5%者

 C)誘導治療第35天未緩解者。

(2)危險度分型

  1)低危型:不存在上述危險因素中任何一項者。

  2)中危型:存在危險因素第1-5項中的1項或多項者

  3)高危型:存在危險因素第6-9項中的任何1項者。

成人ALL移植適應癥:

2007年ASH對于<55歲成人ALL根據危險分層進行allo-HSCT的建議:<40歲患者,若有HLA相合同胞供者,無論高危或標危,CR1推薦HLA相合同胞供者HSCT,若無HLA同胞相合供者,高危患者CR1建議相合無關供者HSCT(非血緣)。對于既有不良預后因素(ph陽性ALL,誘導治療后MRD大于等于10-3,大于等于CR2或原發難治ALL患者,只要有HLA相合供者均推薦allo-HSCT.

兒童ALL移植指征:

1、CR1:誘導治療失敗ALL潑尼松反應不佳的BCR-ABL(+)ALL,起病史粒細胞大于0.3x109/L或年齡小于6個月的MLL+嬰兒ALL,誘導治療2療后MRD大于等于10-3 的ALL

2、CR2:非單純的隨外復發、非停藥6個月以上且為低危的ALL復發患兒

3、CR3以上:均應移植

4、未CR:無移植指征。ALL患兒在未CR的狀態下接受造血干細胞移植,移植后幾乎全部復發,難以獲得長期生存,所以一般認為這樣的患者沒有移植指征。

但可喜的CAR-T細胞治療使難治及復發的B-ALL有了突破性的進展,我院致力于CAR-T治療的有效性及安全性臨床研究,已經完成近300余例臨床案例,有效率高達90%,同時我院在CAR-T橋接移植這一技術中位于世界領先的地位。根據我院數據分析結果顯示對于難治/復發的B-ALL通過CAR-T達到CR后橋接allo-HSCT安全可行,力爭使更多患者獲得長期無病生存。

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