道培醫療數據
CAR-T治療
649
非血緣案例
1014
親緣半相同案例
3691
移植案例
5789

骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤

MDS/MPN

包括以下幾類疾病:

一、慢性粒-單核細胞白血病(CMML)

二、不典型慢性髓系白血病,BCR-ABL1陰性(BCR-ABL1-的aCML)

三、幼年型粒-單核細胞白血病(JMML)

四、骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤,不能分類(MDS/MPN,U)

CMML定義:

CMML是一種克隆性造血組織惡性腫瘤,其特征同時具有骨髓增殖性腫瘤和骨髓增生異常綜合征的特點,其臨床血液學和形態學特點是異質性的,其表現變動與從以骨髓增生異常為主至以骨髓增殖為主的病譜之間。與BCR-ABL1陰性的骨髓增殖性腫瘤不同,CMML中JAK2V617F突變不常見。

診斷標準:

1、外周血單核細胞持續性>1×109/L;

2、無Ph染色體或BCR-ABL1融合基因;

3、無PDGFRA或PDGFRB重排(在有嗜酸粒細胞增多的病例要特別加以排除);

4、外周血和骨髓原始細胞*<20%;

5、一系或多系髓系細胞發育異常,如無骨髓增生異常或輕微,但其他條件符合且有以下表現者,仍可診斷為CMML:

--造血細胞有獲得性克隆性細胞遺傳學或分子基因學異常,或

--單核細胞增多已持續至少3個月,并且

--排除了所有引起單核細胞增多的其他原因。

*原始細胞包括原粒細胞、原單核細胞和幼單核細胞。

病因學:

CMML的病因不明,在某些病例中職業性及環境性致癌因素及電離輻射為可能原因。

部位:

外周血予骨髓總會受累。肝、脾、皮膚及淋巴結為最常見髓外白血病浸潤部位。

臨床表現:

大多數患者,診斷時白細胞數增多,表現為不典型骨髓增殖性腫瘤。但是,其他病例白細胞正常或輕度減少,伴有不同程度中性粒細胞減少,病情類似于MDS.最常見的主訴為乏力,體重減輕,發熱及盜汗,在兩組病例的發生率相似,感染和因血小板減少引起的出血發生率亦相似。盡管兩組病例都可有肝脾腫大,但在白細胞增多的病例更為常見(達50%)。

預后及預測因素:

各報道中CMML患者生存期從1個月到100個月以上不等。但多數報道的中位生存期為20-40月。約15%-30%的患者轉化為AML.一些臨床和血液學參數,包括脾臟腫大,貧血嚴重程度和白細胞增多程度,曾被報告為預測疾病進程的重要因素。然而,幾乎所有研究中,外周血與骨髓中原始細胞百分率是決定生存期的最重要因素。

治療:

根據血常規白細胞數及河北燕達陸道培醫院骨髓化驗結果決定具體治療方案,明確是否可靶向治療。

BCR-ABL1-的aCML定義

BCR-ABL1陰性的aCML是一種初診時兼有骨髓增生異常與骨髓增殖特點的白血病疾患。其特征為主要累及中性粒細胞系別,伴有形態學發育異常的中性粒細胞及其前體細胞增多而致成的白細胞增多。然而多系發育異常也很常見。

診斷標準:

1、由于顯著發育異常的成熟和幼稚中性粒細胞增多而導致的外周血白細胞增多(WBC>13×109/L);

2、無Ph染色體或BCR-ABL1融合基因;

3、無PDGFRA或PDGFRB重排;

4、前體中性粒細胞(早幼粒細胞、中幼粒細胞、晚幼粒細胞)>=10%白細胞;

5、極輕微的嗜堿粒細胞絕對數增多;嗜堿粒細胞通常<2%白細胞;

6、無或極輕微的單核細胞絕對數增多;單核細胞<10%白細胞;

7、骨髓有核細胞增多,粒細胞增值及粒細胞發育異常,伴有或不伴有紅系和巨核系發育異常;

8、外周血和骨髓原始細胞<20%

部位:

總會累計外周血與骨髓,肝脾也常受累。

臨床表現:

大多數患者有與貧血或有時與血小板減少相關的癥狀,而其他主訴與脾臟腫大有關。

預后及預測因素:

aCML 患者預后不良。目前報道的系列中,中位生存期為14-29月。年齡>65歲,女性,白細胞數>50×109/L,血小板減少,Hb<10g/L是預后不良的表現,然而接受骨髓移植的患者預后可有改善。約15-40%的aCML的患者演化為AML.

 

JMML定義:

是一種兒童克隆性造血疾病,其特征是主要為粒系及單核系細胞增殖。外周血和骨髓中原始細胞加幼單細胞<20%,常有紅系和巨核系細胞異常。無BCR-ABL1融合基因,有特征性的累犯RAS/MAPK通路基因的突變。

流行病學:

JMML占全部兒童白血病的<2%-3%,但占14歲以下全部骨髓增生異常與骨髓增殖性疾病患者的20-30%。診斷時年齡為一月至青春期早期,但75%的病例發生于年齡<3歲的嬰幼兒。男孩發病率約為女孩的一倍。約10%的病例發生于臨床診斷為神經纖維瘤Ⅰ型(NF1)的患兒中。

病因學:

JMML的病因未明。與成人NF1相比,兒童NF1發生髓系腫瘤的風險增加200至500倍,主要為JMML.偶有伴Noonan綜合征的幼小嬰兒發生JMML樣疾病,某些病例不經治療自然消退,另一些病例則更具侵襲性。這些患兒有PTPN11基因的胚系突變,該基因編碼蛋白酪氨酸磷酸酶SHP2,或有KRAS基因的胚系突變。

部位:

外周血與骨髓總會顯示粒系及單核系細胞增殖。幾乎所有病例都有肝臟和脾臟白血病細胞浸潤。盡管任何組織均可有浸潤,但淋巴結、皮膚和呼吸道為其他常見受累部位。

診斷標準:

1、外周血單核細胞增多>1×109/L;

2、外周血白細胞和骨髓有核細胞中原始細胞(包括幼單細胞)**<20%;

3、無Ph染色體或BCR-ABL1融合基因;

4、加下述的2項或2項以上:

    血紅蛋白F水平高于年齡相應值;

    外周血出現不成熟粒細胞;

    白細胞>10×109/L;

    克隆性染色體異常(可能是7號染色體單體)

    體外髓系祖細胞對GM-CSF高度敏感

**本分類中幼單核細胞等同于原始細胞。

臨床表現:

多數患者有體質性癥狀或感染的證據。一般患者顯著地肝脾腫大。偶爾初診時脾臟不大,但隨后迅速增大。約1/2的患者出現淋巴結腫大,另外白血病浸潤,可引起顯著地扁桃體腫大,出血常見,約1/4的患者有皮疹。NF1的患者可見到牛奶咖啡斑。

很多患者的一個顯著特點是血紅蛋白F合成明顯增加,特別是正常核型的患者。其他特點包括多克隆高γ球蛋白血癥和存在自身抗體。JMML的臨床和實驗室所見有時近似于感染疾病,包括EB病毒、CMV,HHV-6及其他病毒引起的感染。可能需要進行適當的實驗室檢驗,包括分子學檢查和體外培養以除外臨床和血液學所見是感染所致。

預后及預測因素:

盡管JMML極少轉化為急性白血病,但在多數患兒若不予治療,都將是一個迅速致命性的疾病。不進行HSCT的患兒,中位生存期約1年。血小板數低,初診時年齡>2歲及初診時血紅蛋白F水平高為預后差的預測指標,在缺乏有效治療的情況下,多數患兒死于臟器衰竭,如白血病浸潤所致的呼吸衰竭。使用親緣或者無關性HLA匹配的供體進行HSCT,能夠治愈約半數患兒。復發是治療失敗的主要原因。有明確的證據表明移植物抗白血病效應起著重要作用,因為異基因HSCT失敗后進行供體淋巴細胞輸注和免疫調節治療能夠使大部分患兒得到治愈。HSCT之前進行抗白血病治療的作用目前尚不明確。

 

MDS/MPN, U

MDS/MPN,U符合MDS/MPN診斷標準之處在于初診時重疊有MDS/MPN兩方面的臨床、實驗室和形態學特點。分類為MDS/MPN,U的病例,不符合CMML,JMML或aCMML的診斷標準。若有BCR-ABL1 融合基因或PDGFRA,PDGFRB或 FGFR1基因重排則排除MDS/MPN,U的診斷。

另外,MDS/MPN,U的名稱不能用于此前明確診斷為MPN,發生了發育異常的表現,同時疾病轉化為更為侵襲性階段的患者。然而,MDS/MPN,U可能抱愧某些MPN患者,他們在之前的慢性期時未被查出而一開始就表現為伴有骨髓發育異常的轉化期。若基礎性的MPN不能確診,則診斷為MDS/MPN,U比較合適,若近期曾接受過任何的細胞毒性藥物或生長因子治療,則需要進行臨床及實驗室隨診,以確定外周血予骨髓的變化不是治療所致。

WHO 2008年首次提出伴環形鐵粒幼細胞及血小板增多的的MDS/MPN,診斷標準僅臨床、血液學特征,命名為RARS-T,認為該病常有JAK2 V617突變,MPL W515突變,是類似于ET的MPN,但又有MDS特征。WHO 2016更名為MDS/MPN-RS-T,同時強調基因檢測的意義。

部位:

骨髓與外周血總會受累。脾臟、肝臟及其他髓外組織科受累。

臨床表現:

外周血:難治性貧血伴血小板增多,骨髓:紅系發育異常(環形鐵粒幼細胞>=紅系前體細胞15%),同時存在巨核細胞增殖(類似于ET或PMF),白血病浸潤各器官引起的癥狀。

全身癥狀:發熱,全身不適。

診斷標準:

患者有MDS一種亞型(難治性貧血伴一系發育異常,難治性貧血伴環形鐵粒幼細胞,難治性貧血伴多系發育異常,難治性貧血伴原始細胞過多)的臨床、實驗室和形態學特點,且骨髓和外周血原始細胞<20%,和

有突出的骨髓增殖性特點,如血小板>=450×109/L伴有巨核細胞增多,或白細胞>=13×109/L,伴有或者不伴有脾臟腫大,和

基因突變多有SF3B1突變,無SF3B1突變,無先前原有MPN貨MDS病史,無近期接受可以導致骨髓增生異常或骨髓增殖表現的細胞毒性藥物或細胞因子治療的病史,無Ph染色體或BCR-ABL1融合基因,無PDGFRA,PDGFRB或FGFR1基因重排,無孤立性del(5q),t(3;3)(q21;q26)或inv(3)(q21q26),或患者有骨髓增殖和骨髓增生異常混合表現的原發疾病而不能歸類為任何一種MDS、MPN或MDS/MPN亞型。

治療:

根據骨髓及外周血檢查結果,給予相應的治療。

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